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CONSECUTIVO INTERNO: ""
Fecha Historia: Cargo/Rango:
Fecha Nacimiento: Edad:
Lugar Nacimiento: Adicional 2:
Sexo: Estado Civil:
Regimen: EPS:
Acompañante / Responsable: Celular Acompañante:
Parentezco Acompañante: Email Acompañante:
Motivo Consulta
Motivo Consulta: Enfermedad Actual:
Anamnesis
Uso anteojos/lentes: Frecuencia Uso:
Signos y Síntomas
Asintomáticodism.visual cercadism.visual lejosArdor Ocular
LagrimeoCansanc.ocularIrritaciónFotofobia
Prurito OcularSalto renglónCefaleasResequed.ocular
Antecedentes Personales y Oculares
Accidentes Oculares?
Cuál?
HTADiabetesAlergias
GolpesTratamientoCirugías
Antecedentes
Obstétricos:
Antecedentes
Quirúrgicos:
Antecedentes
Familiares:
Observación
Anamnesis:
Agudeza Visual
Con Corrección: VL VP Sin Corrección: VL VP
OD OD
OI OI
Lensometría
SPHCILEJEADDAV
OD
OI
Exámen Externo
OD OI
Hiperemia Conjuntural:
Pterigio N:
Pterigio T:
Pinguécula:
Nebus:
Blefaritis:
Blefaritis Seborreica:
Secreción:
Leucoma Corneal:
Ptosis Palpebral:
Queratometría
OD: / x grados. Miras:
OI: / x grados. Miras:
Motilidad Ocular (Cover Test)
VL
 VP
 Ducciones
 Versiones
 P.P.C.
Oftalmoscopia
OD OI
FOAN:
Papila Normal:
Brillo Foveal Normal:
Esclerosis de Cristalino:
Opacidad de Medios:
Cataratas:
Lesión Retinal:
Test
Visión Cromática: Visión de Profundidad: Campo Visual Confrontación:
OD
OI
Refracción
Refracción AV 1 Esfera Cilindro Eje Adición AV 2
OD
OI
BioMicroscopia
OD
 OI
Diagnóstico
Diagnóstico:
Refracción Final (Rx)
Esfera Cilindro Eje Adición VL VP DP
OD
OI
Lente de Contacto
Queratometría Tipo de Lente C.B. Esfera Cilindro Eje Diseño
OD
OI
Observaciones
Finales:
Pronóstico Paciente
Firma Consentimiento: Adicional 5:
Plan del
Tratamiento: