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	Id interno	Nombre consentimiento	Tipo consentimiento	Versión	Autor	Observación	Fecha registro	Usuario registro

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Consentimiento informado agregando

Tipo consentimiento

Nombre consentimiento

Versión

Inicio 0

Paciente seleccionado

Aquí va el nombre del paciente que se seleccione.

Inicio 1

Doctor seleccionado

Aquí va el nombre del doctor que se seleccione.

Inicio 2

Inicio 3

Tratamiento

Aquí va el texto del tratamiento en sí, lo específico que se le va a hacer al paciente.

Texto fijo 1

Texto fijo 2 (dentro de cuadro)

ANESTESIA: la intervención requiere anestesia local cuyos riesgos son:
# Ulceración de la mucosa, dolor,
# Limitaciones en el movimiento de la apertura de la boca (que puede requerir tratamiento ulterior),
# Baja de tensión, sensación de mareo,
# Menos frecuentemente: alergias, urticaria, dermatitis de contacto, edema angioneurotico, fibrilación ventricular, que pueden requerir tratamiento ulterior.

LIMITACIONES: Aunque la técnica se realice correctamente, existe la posibilidad de fracaso por razones biológicas, que puede requerir la repetición de la intervención en una o varia ocasiones y en consecuencia Doy constancia de que he sido informado(a) de la posibilidad de repetir la intervención completamente. También he sido informado de que, aunque todos los procedimientos se realizaran bajo altos estándares y protocolos de asepsia y antisepsia, existe la posibilidad de una infección que altere el curso normal del procedimiento y que para evitar al máximo este riesgo, debo extremar las medidas de higiene oral.

RIESGOS TIPICOS:
•	Procesos edematosos, inflamación, hematomas, dolor, laceraciones en la mucosa del labio o mejilla, o en lengua que no dependen de la técnica ni de su correcta realización
•	Posibilidad de lesionar el seno maxilar,
•	Sinusitis, que deba ser tratada por un especialista competente;
•	Lesiones de tipo nervioso, por afectar terminaciones nerviosas o nervios próximos que generara perdida de sensibilidad en labios, mentón, lengua o encía – según cual sea el nervio afectado-.
•	Generalmente la perdida de sensibilidad es transitoria, aunque puede llegar a ser permanente,
•	Comunicación con las fosas nasales y lesionar raíces de dientes adyacentess, que pueden requerir tratamiento posterior.
•	Excepcionalmente, la fractura maxilar que requiera tratamiento posterior.

Título adicional

Texto fijo 3

Complemento 1

Aquí va el texto de lo referente al título adicional seleccionado, sea riesgos o cuidados especiales u otro.

Texto fijo 4

Despedida 1

Despedida 2

Fecha y firma

Viene la fecha del consentimiento, espacio para firmas de paciente, datos del doctor(a).

Nota pie página

Observaciones adicionales datos generales

Autor

Observación Consentimiento

(> 15 mins) Revisar si la clave está activa antes de grabar, ó se podría perder todo lo ingresado !!!

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