Anexo optometria agregando anexo

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CONSECUTIVO INTERNO: ""
Fecha Historia: Cargo/Rango:
Fecha Nacimiento: Edad:
Lugar Nacimiento: Adicional 2:
Sexo: Estado Civil:
Regimen: EPS:
Remitente: Motivo remisión:
Acompañante / Responsable: Celular Acompañante:
Parentezco Acompañante: Email Acompañante:
Motivo Consulta
Motivo Consulta: Enfermedad Actual:
☛
ANAMNESIS
Anamnesis
Problema: Edad aparic. problema:
Medicamentos Prescritos Generales:
Medicamentos Prescritos Oculares: Ante. Terapias Visuales:
Uso anteojos/lentes: Frecuencia Uso:
Síntomas Generales
SomnolenciaTortícolisDif.comprens.lecturaCefalea
Diplopia HorizontalDiplopia VerticalEmborronamientoGiro de Cabeza
Problemas lecturaCabeceoSalto RenglónInvers.núm.letras
Astenopia VLAstenopia VPOmitir palabrasPérdida atención
MareoCierre un ojoDism. AVVPDism. AVVL
Síntomas Oculares
BlefaritisSensac.crpo.extrañoArdor PalpebralArdor Ocular
LagrimeoCansanc.ocularIrritaciónFotofobia
Prurito OcularQuemazónFrote de ojosResequed.ocular
HiperemiaAsintomáticoOtros
Antecedentes Personales y Oculares
Accidentes Oculares?
Cuál?
HTADiabetesAlergiasTiroides
GolpesTratamientoCirugías
Antecedentes
Personales:		 Antecedentes
Familiares:
Antecedentes
Obstétricos:		 Antecedentes
Quirúrgicos:
Antecedentes
Laborales:		 Observación
Anamnesis:
Agudeza Visual
Optotipo VL: Ojo al seleccionar la medida ☟ afectará todos los
campos de Medida VP:
Optotipo VP:
Sin Corrección: VL VP Con Corrección: VL VP Observación
Agudeza
Visual:
OD OD
OI OI
Lensometría
SPHCILEJEADDAV
OD
OI
Ocupación habitual Uso de lentes Clase de lentes Clase de filtros Último rx Observaciones
Reflejos Pupilares
OD
OI
Oftalmoscopia
Fondo de Ojo Medios Fijación
OD
OI
Observación oftalmoscopia:
Rx
Rx en uso: Tiempo Rx:
Tipo: F.Último Control:
Rx OD Rx OI
Exámen Externo
OD OI
Hiperemia Conjuntural:
Pterigio N:
Pterigio T:
Pinguécula:
Nebus:
Blefaritis:
Blefaritis Seborreica:
Secreción:
Leucoma Corneal:
Ptosis Palpebral:
Retinoscopia
  Estática AV Dinámica AV Ciclopegia AV
OD
OI
Queratometría
OD: / x grados. Miras:
OI: / x grados. Miras:
Subjetivo
SPH CYL EJE AVL AVP
OD
OI
AO
Motilidad Ocular (Cover Test)
VL
 VP
 Ducciones
 Versiones
 P.P.C.
Test
Visión Cromática: Visión de Profundidad: Campo Visual Confrontación:
OD
OI
BioMicroscopia
OD
 OI
Refracción Final (Rx)
Esfera Cilindro Eje Adición VL VP DP
OD
OI
Observaciones
Lente de Contacto
LENTE CALCULADO Queratometría Tipo de Lente C.B. Esfera Cilindro Eje Diseño
OD
OI
LENTE DE PRUEBA Queratometría Tipo de Lente C.B. Esfera Cilindro Eje Diseño
OD
OI
LENTE DEFINITIVO Queratometría Tipo de Lente C.B. Esfera Cilindro Eje Diseño
OD
OI
DIAGNÓSTICOS
Diagnósticos
Diagnóstico
Presuntivo:
Diagnóstico
Final:
Pronóstico: No. Sesiones:
Plan del
Tratamiento:
Anotaciones:
Remisiones